Cómo evitar el fraude en los seguros y detectar un siniestro sospechoso

El fraude en los seguros existe y es bastante más sofisticado de lo que puede parecer desde fuera. No hablamos únicamente de alguien que declara un móvil como robado cuando sabe perfectamente dónde está. También existen casos de daños exagerados, información ocultada al contratar, objetos cuyo valor se infla artificialmente o desperfectos anteriores que se presentan como consecuencia de un siniestro reciente.

Como asesor de seguros, creo que este tema debe abordarse con cierta prudencia. La inmensa mayoría de los clientes actúa correctamente y tiene derecho a recibir la indemnización que corresponda cuando ocurre un siniestro cubierto. Pero precisamente por eso es importante detectar los comportamientos fraudulentos: perjudican a las aseguradoras, generan costes de investigación y pueden terminar afectando al conjunto de los asegurados.

El objetivo de este artículo es explicar qué es el fraude al seguro, cómo pueden detectarse determinadas señales de alerta, cómo se comprueba el valor de los bienes asegurados y qué ocurre cuando una compañía necesita investigar un siniestro.

Qué significa fraude en seguros y por qué se investiga

El fraude al seguro consiste, en términos generales, en intentar obtener una prestación aseguradora mediante información falsa, engañosa o manipulada. Puede producirse durante la contratación o cuando ya se ha producido un siniestro.

La Ley 50/1980 de Contrato de Seguro establece, entre otras cuestiones, que el tomador debe declarar las circunstancias conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo cuando el asegurador presenta el correspondiente cuestionario. También contempla consecuencias cuando existe dolo o culpa grave en determinadas declaraciones incorrectas.

La misma ley establece que el seguro no debe convertirse en una vía de enriquecimiento injusto. En los seguros de daños, la indemnización debe guardar relación con el daño efectivamente producido y la suma asegurada constituye el límite máximo de indemnización dentro de las condiciones pactadas.

Esto explica por qué las compañías necesitan comprobar qué ha ocurrido realmente antes de pagar determinados siniestros.

Según los últimos datos publicados por ICEA, correspondientes a 2025, las entidades participantes disponen de estadísticas específicas sobre casos fraudulentos, importes evitados, tipologías, indicios y actuaciones de investigación. El informe muestra que la lucha contra el fraude forma parte de la gestión ordinaria del negocio asegurador. Consulta el estudio de ICEA sobre fraude al seguro español.

Los principales tipos de fraude en seguros

El fraude puede adoptar muchas formas y no siempre es evidente a primera vista.

Sobreseguro para intentar cobrar más

El sobreseguro se produce cuando la suma asegurada supera el valor del interés asegurado. Una cosa es establecer correctamente una suma asegurada suficiente para proteger un bien y otra muy diferente intentar inflar deliberadamente su valor con la intención de obtener una indemnización superior al daño real.

La Ley de Contrato de Seguro establece que el seguro no puede ser objeto de enriquecimiento injusto. Además, cuando el sobreseguro se debe a mala fe del asegurado, la propia ley contempla consecuencias especialmente relevantes.

Por eso no tiene sentido pensar que declarar un inmueble o unos bienes por un valor artificialmente elevado garantiza cobrar más en caso de siniestro.

Ocultar daños preexistentes

Este es uno de los problemas que puede resultar más difíciles de detectar.

Imaginemos una vivienda que ya presenta humedades, filtraciones o deterioro estructural. Si posteriormente se contrata una póliza y, después de un tiempo, el propietario declara esos desperfectos como consecuencia de un siniestro reciente, la compañía puede necesitar comprobar cuándo aparecieron realmente.

Lo mismo puede ocurrir con un electrodoméstico, una pieza de colección, una joya, un vehículo o cualquier otro bien de cierto valor.

La cuestión fundamental es sencilla: el seguro cubre los riesgos y daños previstos en el contrato, no daños que ya existían antes de que comenzara la cobertura.

Inflar los daños después de un siniestro real

También puede producirse un siniestro auténtico acompañado de una reclamación exagerada.

Por ejemplo, una vivienda sufre un escape de agua y existen daños reales. El asegurado podría intentar incorporar a la reclamación muebles que no resultaron afectados, reparaciones anteriores o bienes cuyo deterioro no tiene relación con el accidente.

Aquí la investigación no pretende determinar únicamente si ocurrió el siniestro. También debe establecer qué daños son consecuencia directa del mismo.

Declarar un objeto que no existía o no estaba asegurado

En determinados seguros de hogar, comercio o patrimonio, la acreditación de la preexistencia de los bienes puede ser especialmente importante.

La propia Ley de Contrato de Seguro establece que corresponde al asegurado probar la preexistencia de los objetos cuando reclama su pérdida, aunque el contenido de la póliza puede constituir una presunción a su favor cuando razonablemente no puedan aportarse pruebas más eficaces.

Por eso conviene guardar facturas, fotografías, certificados, contratos de compraventa y cualquier otra documentación que permita acreditar la existencia y características de un bien.

Cómo detectan las aseguradoras un posible fraude

Una investigación no significa necesariamente que la compañía considere culpable al asegurado. Una señal de alerta únicamente puede justificar que se recopile más información antes de tomar una decisión.

Entre los elementos que pueden analizarse se encuentran:

• La coherencia entre la declaración del cliente y las circunstancias conocidas del siniestro.
• La fecha de contratación o modificación de la póliza.
• La existencia de daños anteriores.
• Fotografías, vídeos y documentación aportada.
• Facturas y justificantes de compra.
• Informes técnicos y periciales.
• Historial de siniestros cuando resulte procedente.
• Información relacionada con otros seguros sobre el mismo riesgo.
• La evolución y características del daño declarado.
• Testimonios y documentación de terceros.
• Patrones de siniestros que puedan resultar anómalos.

La tecnología también está adquiriendo un papel creciente. ICEA señala que las aseguradoras están incorporando herramientas de análisis de datos e inteligencia artificial para reforzar la prevención y detección de fraude. En el seguro de Salud, por ejemplo, ICEA informó en 2026 de que una parte relevante de las entidades participantes ya dispone de departamentos específicos dedicados a la lucha contra el fraude. ICEA analiza el papel de la tecnología en la detección del fraude.

Peritos, investigadores y especialistas: cómo se comprueba un siniestro

Desde fuera puede parecer que una aseguradora recibe un parte y simplemente decide si paga o no paga. En realidad, determinados expedientes requieren una investigación bastante más compleja.

Las compañías pueden recurrir a peritos, investigadores, detectives privados, técnicos, médicos, especialistas en automóviles, profesionales de la construcción y otros expertos, dependiendo de la naturaleza del expediente y de las circunstancias que deban comprobarse.

El objetivo es reconstruir los hechos y determinar si existe cobertura, qué daños se han producido, cuál es su causa y cuál es su valoración.

La propia Ley de Contrato de Seguro establece que la aseguradora puede realizar las investigaciones y peritaciones necesarias para establecer la existencia del siniestro y, cuando corresponda, el importe de los daños.

Además, existen ejemplos documentados de la inversión que realizan compañías concretas en esta materia. MGS, por ejemplo, informó en su documentación corporativa de 2024 de un ahorro de 8,6 millones de euros asociado a casos de fraude detectados, con participación de tramitadores, peritos, detectives y abogados. No debe extrapolarse esta cifra a todo el sector, pero sirve para comprender la dimensión que puede alcanzar la lucha antifraude dentro de una compañía. Consulta la documentación corporativa de MGS.

A nivel sectorial, ICEA publicó que en 2024 las aseguradoras participantes evitaron reclamaciones fraudulentas por un importe medio de 2.924 euros por caso, con un gasto medio de investigación de 43 euros por expediente. Estos datos no significan que cada investigación tenga ese coste ni que todas las compañías funcionen exactamente igual, pero muestran por qué las entidades destinan recursos a comprobar determinados siniestros. Datos de ICEA sobre la eficacia de la lucha contra el fraude.

Cómo verificar correctamente el valor de lo asegurado

Uno de los puntos más importantes para evitar problemas es establecer correctamente el valor del bien antes de que ocurra un siniestro.

En función del seguro, pueden utilizarse diferentes referencias: valor de reposición, valor real, valor de mercado, valor venal o una valoración específicamente pactada en la póliza.

Por eso no basta con decir que una vivienda "vale 400.000 euros". Hay que determinar qué se está asegurando y con qué criterio.

En un seguro de hogar conviene diferenciar, por ejemplo, entre el continente, que comprende elementos físicos de la vivienda, y el contenido, formado por los bienes que se encuentran en ella.

Para objetos de especial valor puede ser conveniente conservar:

• Facturas de compra.
• Fotografías actualizadas.
• Certificados de autenticidad.
• Tasaciones cuando sean pertinentes.
• Documentación de mantenimiento.
• Número de serie o identificación del producto.
• Pruebas de propiedad.

También es importante actualizar la información cuando cambian sustancialmente los bienes asegurados.

En nuestro artículo sobre los diferentes seguros de hogar explicamos por qué conocer exactamente qué se está asegurando es tan importante como elegir las coberturas.

Señales que deberían hacer saltar las alarmas

No existe una señal única que permita afirmar que existe fraude. Las investigaciones deben analizar el conjunto de circunstancias.

Algunos ejemplos que pueden justificar una comprobación adicional son:

• Un daño aparentemente antiguo presentado como reciente.
• Un aumento importante de los bienes asegurados poco antes de un siniestro.
• Documentación que presenta contradicciones.
• Un valor reclamado que no coincide con facturas o valoraciones disponibles.
• Fotografías o pruebas cuya fecha resulta relevante para el expediente.
• Declaraciones diferentes entre las personas implicadas.
• Varios seguros sobre el mismo bien o riesgo que no han sido comunicados cuando correspondía.
• Siniestros con circunstancias especialmente atípicas.

Una vez más, una señal de alerta no demuestra por sí misma que exista fraude. Simplemente puede justificar que se solicite información adicional.

Errores que un asegurado debería evitar

El primer error es pensar que "la compañía nunca lo comprobará".

El segundo es ocultar deliberadamente información durante la contratación.

El tercero consiste en intentar aprovechar un siniestro real para incluir daños anteriores o bienes que no fueron afectados.

Y el cuarto es no conservar documentación suficiente sobre bienes de valor.

La mejor forma de protegerse como cliente es justamente la contraria: declarar correctamente el riesgo, conservar pruebas y comunicar los siniestros con transparencia.

También conviene revisar periódicamente la póliza. Si han cambiado las características de la vivienda, del negocio o de los bienes asegurados, puede ser necesario actualizar determinadas circunstancias del riesgo.

Cuándo pedir asesoramiento profesional

Un seguro puede parecer sencillo hasta que llega el momento de utilizarlo.

Cuando hablamos de viviendas de elevado valor, negocios, colecciones, vehículos especiales, responsabilidad civil, patrimonio o bienes con una valoración compleja, merece la pena analizar cuidadosamente qué se asegura, por cuánto y bajo qué condiciones.

Un asesor o mediador puede ayudar a revisar las coberturas, identificar posibles carencias y explicar qué documentación conviene conservar. También puede servir de interlocutor durante la vida de la póliza y ante determinadas gestiones relacionadas con un siniestro.

En este artículo sobre las ventajas y desventajas de ser asesor de seguros por cuenta propia explicamos también el papel que puede desempeñar un profesional especializado dentro de la relación aseguradora.

Conclusión

El fraude en seguros no consiste únicamente en inventarse un accidente. Puede aparecer mediante un sobreseguro deliberado, la ocultación de daños preexistentes, la exageración de pérdidas o la presentación de documentación incorrecta.

Las aseguradoras lo saben y por eso han desarrollado departamentos, sistemas tecnológicos y equipos especializados para investigar determinados expedientes. Peritos, investigadores, técnicos, médicos, detectives y especialistas pueden intervenir cuando las características del caso lo requieren.

Pero existe otra cara de la moneda que me parece todavía más importante: la transparencia beneficia también al cliente honesto.

Declarar correctamente el riesgo, asegurar los bienes con un criterio razonable, conservar documentación y comunicar un siniestro con precisión reduce la posibilidad de conflictos cuando realmente necesitamos utilizar nuestra póliza.

El seguro funciona sobre una premisa muy sencilla: existe un riesgo, se contrata una cobertura y, si ocurre el evento previsto, la compañía responde dentro de los límites establecidos en el contrato.

Intentar engañar al sistema puede parecer una oportunidad de ganar dinero, pero las consecuencias pueden ser mucho más serias que el importe de una indemnización.

Y como asesor de seguros, prefiero explicar siempre la otra opción: tener una póliza correctamente diseñada y poder utilizarla con tranquilidad cuando realmente la necesitas.

Contenido educativo. Este artículo no constituye asesoramiento asegurador, jurídico ni financiero personalizado. Las consecuencias de una declaración incorrecta o de un posible fraude dependen de las circunstancias concretas y de las condiciones de cada contrato.